Hvis du skal ind til udfyldelse af en enten specifik helbredsattest, generelt helbredsattest eller rehabiliteringsattest i klinikken, bedes du venligst på forhånd have svaret på følgende:
Svarene bedes du printe og medbringe til konsultationen.
Skemaet vil ikke blive gemt i journalen.
| Navn | |
| CPR-nr. | |
| Allergier | |
| Tidligere hospitalsindlæggelser (årsag, hospital, indlæggelsesårsag | |
| Øvrige sygdomme | |
| Det, der generer dig mest ved din nuværende tilstand er (start med det værste): | |
| Hvilke funktioner i din hverdag påvirkes af dine vanskeligheder (hvad har du svært ved at gøre) | |
| Folkeskoleuddannelse, årgang og skole: | |
| Videre uddannelse, årgang og skole: | |
| Ansættelser. Kronologisk og ca. årstal: | |
| Hvilket medicin tager du (inkl. håndkøbsmedicin): | |
| Hvor meget og hvordan føler du selv, at du er skadet af det nuværende: |